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姓    名           性別               畢業院校

出生日期           民族               醫學最高學歷

工作單位                              聯系電話

現任職稱          現任職務及時間

進修時間          起 ：  年  月   日  止：  年   月    日

所在鄉鎮衛生院意見：

                                         （醫院蓋章）

                                              年   月    日

進修醫院意見：

                                          （醫務科蓋章）

                                              年   月    日

上級主管部門意見：